Влияние режима приема АРВТ на приверженность

Влияние режима приема АРВТ на приверженность

Группа ученых провела исследование, в котором оценивалось влияние режима приема АРВТ на приверженность и продолжительность следования рекомендациям врачей. Сравнивались режимы: 1 таблетка 1 раз в день, 1 прием в день нескольких таблеток, несколько приемов в день. 

Целью исследования являлось сравнение продолжительности сохранения пациентом четкого режима приема медикаментов по назначению врача в течение всего периода лечения и уровня приверженности к терапии у взрослых пациентов, живущих с ВИЧ, которые получали комбинированную антиретровирусную терапию (кАРТ) в режиме приема одной таблетки один раз в сутки по сравнению с другими режимами приема лекарственных средств.

В ходе исследования была использована репрезентативная случайная выборка из французской национальной базы страхования здоровья. Уровни удержания на терапии и соблюдения указаний врача сравнивали в соответствии с их расписаниями назначений применяя метод Х2 и анализ дожития. кАРТ появились во Франции в 2009 г. и период исследования был выбран таким образом, чтобы в него вошло достаточное количество пациентов с режимом приема одной таблетки и последующий отрезок времени был релевантным.

В ходе исследования, охватившего период 2006-2011 гг., было отобрано 362 взрослых пациента, живущих с ВИЧ, не получавших ранее антиретровирусную терапию (566 линий терапии). Средние значения приверженности к назначенной терапии составили 89,6% для режима приема одной таблетки 1 раз в сутки (STR) (тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз; n=76), 86,4% для кАРТ с приемом больше 1 таблетки один раз в сутки (n=242) и 77,0% для кАРТ с более, чем 1 приемом в сутки (n=248; P<0,0001 по сравнению с STR). Оценки Каплана-Мейера удержания на терапии после двух лет лечения составили 79,1% для STR, 53,3% для кАРТ с приемом больше 1 таблетки один раз в сутки и 51,8% для кАРТ с более, чем 1 приемом в сутки (P=0,001; log-ранговый тест). Анализы чувствительности подтвердили эти результаты. После исключения ряда терапий, включавших смену с комбинации тенофовир/эмтрицитабин + эфавиренз на сходную STR, уровни удержания на терапии составили 80,3% для STR (n=60), 77,3% для атазанавир-содержащих кАРТ (n=96) и 68,3% для дарунавир-содержащих кАРТ (n=56) в течение 18 месяцев (общее P=0,006).

Эти результаты показывают, что удержание на назначенной терапии выше среди пациентов, которые принимают одну таблетку в сутки, по сравнению с другими режимами лечения. Значительное преимущество в аспекте соблюдения режима наблюдалось при приеме STR по сравнению с режимами, где более 1 приема в сутки, однако не наблюдалось различий при сравнении с режимами, включающими прием больше 1 таблетки один раз в сутки.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, фиксированные комбинации.

Введение

Необходим высокий уровень удержания на лечении и приверженности к комбинированной антиретровирусной терапии для подавления развития вируса и предупреждения формирования его устойчивости к лекарственным средствам. Приверженность к терапии определена как уровень, по которому пациенты следуют предписанному режиму день за днем – время, доза, частота приема; удержание на терапии определено как длительность приема терапии с момента назначения и до прекращения. Ранние исследования показали, что для достижения оптимизированного вирусологического результата для пациентов, живущих с ВИЧ, уровень приверженности к терапии ингибиторами протеазы (ИП) должен составлять не менее 95%. С более действенными антиретровирусными препаратами может быть достигнута вирусная супрессия с более низкими уровнями приверженности. Тем не менее, взаимосвязь между уровнем соблюдения режима приема лекарственных средств и уровнем вирусной супрессии установлена во многих исследованиях. Вопрос удержания на лечении в контексте терапии ВИЧ менее изучен по сравнению с приверженностью, однако, прерывание и прекращение терапии ассоциированы с лекарственной устойчивостью и повышенной смертностью. Необходимо признать, что недостаточная продолжительность лечения может быть вызвана многими причинами, в том числе низкой приверженностью, побочными эффектами, токсичностью, взаимодействиями с другими лекарствами, индивидуальным выбором, упрощением, доступностью новых комбинаций и т.д. Во Франции в течение 2000-2012 гг. чаще всего назначалась схема, содержащая ИП, многие врачи обычно меняли терапию, как только достигалась вирусная супрессия, чтобы упростить режим приема настолько, на сколько это было возможно, облегчая приверженность к терапии и предупреждая образование метаболической токсичности в долгосрочной перспективе, в соответствии с предложениями некоторых протоколов лечения.

В 1996 г. введение комбинированной антиретровирусной терапии (кАРТ) усложнило режим приема вплоть до 20 таблеток в сутки. Разработка комбинаций с фиксированными дозами и режимов приема АРВТ один раз в сутки снизило таблеточную нагрузку, но различия между разными режимами приема все еще остаются. Мета-анализ, включающий 11 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих разные режимы кАРТ, показал, что уровень приверженности к терапии был значительно выше при режиме приема препаратов один раз в сутки по сравнению с режимом приема препаратов два раза в сутки. В перекрестном исследовании взрослых американцев, живущих с ВИЧ, пациенты, принимавшие фиксированную комбинацию тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз в форме одной таблетки один раз в день, были значительно более склонны показывать полную приверженность, чем пациенты с другими режимами. Кроме того, большее ежедневное число таблеток было ассоциировано с более низкой приверженностью, показывая, таким образом, негативное влияние большей таблеточной нагрузки на соблюдение режима приема.

Реальные данные по влиянию режимов приема одной таблетки (STR) на приверженность к терапии, и более конкретно, на удержание на терапии, остаются ограниченными. Во Франции все пациенты, живущие с ВИЧ, пользующиеся полным страховым покрытием на наблюдение и лечение ВИЧ-инфекции, включены в Национальную базу страхования здоровья. В настоящем исследовании мы сравнили приверженность к терапии и удержание на терапии в когортах с STR и не-STR режимами, взятых из этой базы.

Способы

Источник данных

Настоящее ретроспективное исследование было выполнено с использованием выборки, извлеченной из Национальной базы страхования здоровья, охватывающей приблизительно 90% всего населения Франции и известной как Echantillon Generaliste des Beneficiaries (EGB). Указанная база EGB представляет собой случайную выборку (1 из 97) полной базы данных и включает около 600 тысяч индивидуумов. Эта база данных содержит все статьи возмещенных медицинских расходов для каждого индивидуума начиная с 2002 г., связанными далее анонимными номерами, присвоенными третьей стороной. Эти статьи содержат лекарственные средства, включая даты назначений и отпущенные количества. Данная база уже использовалась для анализа приема лекарственных средств.

Исследованная популяция

В базе EGB были идентифицированы пациенты возрастом от 18 лет и старше, получавшие АРВТ с возмещением расходов в течение 2006-2011 гг. Выбор указанного периода исследования позволил отобрать достаточное количество пациентов и достаточно длительный последующий период после реализации терапии с режимом приема одной таблетки один раз в день (STR), чтобы провести сравнение между группами с разными режимами терапии. Антиретровирусные препараты были идентифицированы согласно Анатомо-терапевтическо-химическому классификатору лекарственных средств. Данные по АРВТ включали дату выдачи и количество упаковок каждого препарата, отпущенного в течение года.

Пациенты, ранее не получавшие антиретровирусные препараты, были отобраны на основании отсутствия назначений АРТ в течение 3-х лет до включения в исследование начиная с 2006 г. из-за недостатка информации о госпитализации до этой даты и для обеспечения достаточной перспективы исследования. Пациенты, получавшие профилактическую АРТ (меньше 1 месяца) были исключены. Другими выделенными переменными были возраст, пол, административная область, рекомендации лечащего врача, специалиста или больницы, число госпитализаций, было ли покрытие CMU (бесплатное дополнительное универсальное страхование здоровья для людей с низким уровнем дохода), “ALD” (Affection de Longue Duree – хронические заболевания, оправдывающие полное страховое покрытие), наличие депрессии (по меньшей мере три назначения антидепрессантов в течение 1 года, т.е. лекарственных препаратов с кодом ATC N064), лечение гепатита С (по меньшей мере одна госпитализация с этим диагнозом или по меньшей мере три назначения на получение лекарств от гепатита С в течение соответствующего года), последующая продолжительность жизни и смерть.

Каждая линия АРВТ реконструирована для выбранной популяции с использованием дат доставки различных антиретровирусных препаратов.

Статистический анализ

Приверженность к терапии (соблюдение ежедневных рекомендаций) была вычислена как процентное отношение числа возмещенных таблеток, разделенное на их теоретическое предписанное количество в течение соответствующего периода продолжительности терапии. Приверженность к терапии в каждой группе АРВТ сравнивали с использованием дисперсионного анализа, когда распределение было нормальным, или с использованием непараметрического теста Краскела-Уоллиса.

Удержание на терапии (т.е. следование прописанному режиму) было определено как длительность терапии без изменений в любом из компонентов. Конец терапевтической стратегии определялся по возмещению расходов на по меньшей мере один антиретровирусный препарат, который отсутствовал в первоначальной комбинации. Различные анализы чувствительности были выполнены для учета доступности разных антиретровирусных препаратов в течение анализируемого периода. Удержание на терапии для каждой группы АРВТ сравнивали с использованием анализа дожития (непараметрического анализа Каплана-Мейера с log-ранговым тестом).

Сравнения групп режимов применения лекарственных средств в контексте потенциальных ковариат (гепатит С, депрессия, CMU-c и т.д.), которые должны быть включены в многовариантный анализ, были выполнены, но были отрицательными.

Для статистических анализов была использована программа SAS версии 9.2 (SAS Institute, Cary, NC, USA).

Этика

Для анализа базы данных одобрение Этического Комитета не было необходимо. Анонимные номера, присвоенные Sickness Funds, позволили связать файлы в базе данных. Таким образом, не было необходимости в получении согласия пациентов.

Приватность

Предоставлены только агрегированные результаты.

Результаты

Характеристика исследуемой популяции

Всего из базы данных EGB было отобрано 826 пациентов, получавших возмещение расходов на тройную комбинацию антиретровирусных препаратов между 2006 и 2011 гг. (Рис. 1).

Рис. 1. Выбор пациентов, не получавших ранее антиретровирусные препараты, которые начали три-терапию.

Ris1

 

Пациенты младше 18 лет (n=20), пациенты, лечившиеся менее 1 месяца (n=149) и те, кто получал антиретровирусные препараты в течение 2003-2005 гг. (n=195) были исключены из исследования. Среди 362 исследуемых взрослых пациентов, не получавших ранее антиретровирусные препараты, и начавших лечение после 2005 г., 11,3% лечились от гепатита С и у 9,4% была диагностирована депрессия в начале получения АРВТ. Характеристики пациентов перечислены в Таблице 1.

Таблица 1. Исходные характеристики популяции и групп режима лечения.

Tab1

 

c ALD, хроническое заболевание, обосновывающее полное покрытие страхования здоровья.a >1 ежедневного приема представляет собой по меньшей мере двукратный ежедневный прием таблеток.
b CMU-c, бесплатное дополнительное Универсальное Страхование Здоровья для пациентов с низким доходом; использовано в настоящем анализе как заменитель для бедности.

Получение антиретровирусной терапии в течение периода исследования

Всего 362 пациента из исследуемой популяции получили 566 линий антиретровирусной терапии (АРТ) в течение последующего периода (2006-2011 гг.). Число линий терапии в течение этого периода составляло 1 на 211 пациентов (58,3%), две на 110 пациентов (30,4%) и три или более на 41 пациента (11,3%). Наиболее частой назначенной последовательностью АРВТ был режим приема одной таблетки (STR) тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз (13,4%), тенофовир/эмтрицитабин + усиленный атазанавир (11,5%) и тенофовир/эмтрицитабин + эфавиренз (9,4%) (Таблица 2).

Таблица 2. Наиболее часто применяемые тройные комбинации антиретровирусных препаратов в популяционном исследовании (общая и первая линия терапии для пациентов, не получавших ранее антиретровирусных препаратов); общее количество составило 566 последовательностей (100%).

Tab2

 

Уровень приверженности

В течение последующего периода 20,7% пациентов получали STR. Эту терапию в основном назначали как терапию второй линии (у 65,3% пациентов, которые получали STR). Когда STR назначали как терапию второй линии, пациенты в основном получали тенофовир/эмтрицитабин + эфавиренз в качестве терапии первой линии (63,3%). Большинство пациентов первоначально лечили комбинацией тенофовир/эмтрицитабин + эфавиренз, которую меняли в течение исследуемого периода (88,4% пациентов). Эта смена происходила в среднем через 13,1 месяца после начала лечения и, для большинства пациентов (81,6%) комбинация тенофовир/эмтрицитабин + эфавиренз была замещена STR-комбинацией тенофовир/эмтрицитабин/ эфавиренз. Эти результаты являются следствием старта продаж во Франции в 2009 г. комбинации тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз в одной таблетке (STR).

Чтобы сравнить удержание на терапии и приверженность к ней (числу таблеток и количеству ежедневных приемов), АРВТ были разделены на три группы: 1) STR (тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз), 2) АРВТ с приемом больше 1 таблетки один раз в сутки и 3) АРВТ с более, чем 1 приемом в сутки. В течение периода 2006-2011 гг. 13,4% первоначальных режимов были STR, 42,8% имели режим приема больше 1 таблетки один раз в сутки и 43,8% имели режим больше 1 приема в сутки.

Средний уровень приверженности составлял 89,6% для STR-группы, 86,4% для группы АРВТ с приемом больше 1 таблетки один раз в сутки и 77,0% для группы АРВТ с режимом больше 1 приема в сутки (P<0,0001) (Таблица 3). Уровни приверженности для STR и АРВТ с приемом больше 1 таблетки один раз в сутки были сравнимы.

Таблица 3. Уровни соблюдения назначенного режима лечения с применением кАРТ.

Tab3

Уровень удержания на назначенной терапии

В первом подходе любое изменение лечения считалось как его прекращение, и были проанализированы все линии лечения. Не было обнаружено значительных различий в средних уровнях продолжительности удержания в контексте назначенного режима медикаментов несмотря на тенденцию в предпочтении режима приема одной таблетки один раз в день (STR): средняя продолжительность лечения составляла 21,9 месяцев для STR против 15,8 и 15,1 месяцев для двух других групп (Таблица 4). Уровни прекращения значительно различались: 19,7% для STR-группы, 39,7% для пациентов, принимавших больше 1 таблетки один раз в сутки и 37,5% для пациентов, делавших больше 1 приема таблеток в сутки (Таблица 4).

Таблица 4. Уровни удержания на назначенной терапии с применением АРВТ, (время до прекращения).

Tab4

Поскольку на анализ удержания могли повлиять изменения в доступности АРВТ с течением времени, проводилась оценка удержания на назначенной терапии по Каплану-Мейеру (Рис. 2). При оценке всего последующего периода вне зависимости от линии терапии, после 1 года лечения 83,3% пациентов, лечившихся в режиме приема одной таблетки, все еще находились на том же самом лечении по сравнению с 73,2% пациентов с приемом больше 1 таблетки один раз сутки и 71% пациентов с более, чем 1 приемом в сутки. После двух лет, эти значения составляли 79,1%, 53,3% и 51,8%, соответственно (P=0,0001, log-ранговый тест).

Ris2

Рис. 2. Приверженность (время до прекращения) по типу назначенной терапии. Разница в приверженности между 1) STR (n=230), 2) приемом больше 1 таблетки один раз сутки (n=230) и 3) более, чем 1 приемом в сутки (n=260) (P=0,001; log-ранговый тест) была оценена в соответствии с продолжительностью лечения с применением анализа Каплана-Мейера.

Удержание на терапии по типу комбинацииБыла проведена серия из трех анализов чувствительности, которая позволила получить значимые результаты в пользу режима приема одной таблетки один раз в день. Во-первых, пациенты с автоматической сменой с комбинации тенофовир/эмтрицитабин + эфавиренз на режим приема одной таблетки (STR), содержащей тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз (доступна с 2009 г.) были исключены из исследования. Во-вторых, в дополнение к исключенным пациентам с автоматической сменой на STR, пациенты, которым назначали лопинавир/ритонавир-содержащие АРВТ, также были исключены, поскольку сейчас эту комбинацию антиретровирусных препаратов используют для лечения с меньшей частотой. В-третьих, смена основы из НИОТов в схеме считалась прекращением терапии с учетом планируемой смены ИП. С учетом этих анализов чувствительности уровень удержания на терапии варьировался от 80,3% до 83,3% для режима приема одной таблетки против 62,7-66,8% в режиме с приемом больше 1 таблетки один раз сутки и 62,3-70,0% в режиме приема больше 1 таблетки в сутки.

Удержание на приеме STR (тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз) сравнивали с удержанием на приеме ограниченного количества АРВТ, отражающих текущие стратегии лечения ВИЧ. Было проанализировано четыре группы АРВТ: 1) STR (n=60); 2) атазанавир/ритонавир (с тенофовиром/эмтрицитабином или абакавиром/ламивудином в качестве основы; n=96); 3) дарунавир/ритонавир (с тенофовиром/эмтрицитабином или абакавиром/ламивудином; n=56) и 4) ралтегравир (n=41). Чтобы достичь достаточной статистической мощности исследования, были учтены все схемы АРВТ, содержащие ралтегравир (с любой основой) (только 26 пациентов получали ралтегравир с тенофовиром/эмтрицитабином или абакавиром/ламивудином в качестве основы). Мы исключили пациентов, которые начали прием кАРТ до 1 января 2009 г. и получали STR в качестве терапии второй линии (т.е. после автоматического переключения с комбинации тенофовир/эмтрицитабин + эфавиренз на STR тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз). Любые изменения в схеме лечения считались прекращением.

После 18 месяцев терапии уровень удержания на назначенной терапии составлял 80,3% с STR, 77,3% с атазанавир-содержащими кАРТ и 68,3% с дарунавир-содержащими кАРТ (общее P=0,0006; log-ранговый тест). Результаты на рис. 3 позволяют предположить, что прекращения терапии STR наблюдались в течение первых месяцев терапии, тогда как прекращения атазанавир-содержащих кАРТ и дарунавир-содержащих кАРТ происходили постепенно во времени; уровень удержания ралтегравир-содержащих кАРТ быстро снижался и составлял 39,3% после 12 месяцев терапии. Эти результаты следует объяснять тем, что 15/41 режима, основанных на ралтегравире, были НИОТ-щадящими с ингибитором протеазы/ритонавиром и/или ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (ННИОТ).

В результате не было обнаружено какой-либо статистической зависимости между уровнями приверженности и удержания на назначенной врачом терапии.

Ris3

Рис. 3. Удержание на терапии по типу применяемой комбинации для лечения. Были сравнены (P=0,006; log-ранговый тест) уровни удержания на STR тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз (TDF/FTC/EFV) и ограниченном количестве представителей кАРТ в текущих терапевтических стратегиях лечения ВИЧ: 1) STR (n=60); 2) атазанавир/ритонавир (с комбинациями тенофовир/эмтрицитабин или абакавир/ламивудин в качестве основы; n=96); 3) дарунавир/ритонавир (с комбинациями тенофовир/эмтрицитабин или абакавир/ламивудин в качестве основы; n=56) и 4) ралтегравир (с любой основой; n=41).

Tab3

Обсуждение 

Высокие уровни приверженности терапии и удержания на ней являются критически важными при длительной терапии пациентов, живущих с ВИЧ, которые сейчас лечатся десятилетиями. Действительно, французские руководства 2013 г. рекомендовали лечение всех пациентов вне зависимости от измеренного количества клеток CD4, увеличивая таким образом продолжительность применения АРВТ. Прекращение приема антиретровирусных препаратов из-за низкой переносимости, низкого уровня приверженности или сложности режима, приводят к риску развития устойчивости и токсичности, ассоциированных со сложностями с будущими вариантами лечения. Новые лекарственные средства и режимы терапии имеют лучшую переносимость, но разную сложность. С режимом приема одной таблетки один раз в день (STR) и приемом препаратов один раз в сутки пациенты более вероятно будут принимать свои таблетки более последовательно. Комбинации с фиксированными дозами тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз были первыми STR, которые обеспечивали полную терапию ВИЧ-инфекции, и это были STR, доступные в период, вошедший в настоящий анализ (2006‑2011 гг.). Другие STR с приемом один раз в сутки также продаются в настоящее время, вместе с STR тенофовир/эмтрицитабин/рилпивирин во Франции с сентября 2012 г., а комбинация тенофовир/эмтрицитабин/элвитегравир/кобицистат доступна во Франции с марта 2014.

Доступные данные по STR появляются в основном из клинических испытаний, которые не направлены на оценку уровня приверженности и удержания на терапии, и проходят в условиях, которые не применимы в реальной жизни. Кроме того, рандомизированные клинические испытания часто используют двойной слепой режим (с двумя плацебо), что увеличивает таким образом количество принимаемых таблеток. Настоящий анализ позволяет лучше понять реальные значения приверженности и удержания на терапии STR во Франции. Наши результаты, основанные на случайной выборке и проанализированной базе данных, являются репрезентативными в отношении любых популяций во Франции, которые получают препараты для лечения ВИЧ-инфекции. Из базы данных было выделено всего 826 пациентов, живущих с ВИЧ и получающих комбинированную антиретровирусную терапию, и приведенные результаты согласуются с результатами всех популяций пациентов, проходящих лечение ВИЧ-инфекции, во Франции. В 2010 г. было установлено, что 149900 людей во Франции живут с ВИЧ; из них 81% с установленным диагнозом, а 60% принимают антиретровирусные препараты по меньшей мере 6 месяцев (т.е. 89940 пациентов, живущих с ВИЧ, получали кАРТ). В нашей выборке было увеличение количества пациентов, начавших получать кАРТ в 2009 г. Это временное увеличение наиболее вероятно связано с руководством 2009 г., которое рекомендовало в первый раз начинать с кАРТ всем пациентам с концентрацией CD4 <350 клеток/мм3 (и не менее 200 клеток/мм3 как раньше).

Вне зависимости от этого, на всем протяжении исследуемого периода (2006-2011 гг.) наиболее частыми кАРТ первой линии были STR (13,4%) и комбинации тенофовир/эмтрицитабин + атазанавир/ритонавир (11,5%) и тенофовир/эмтрицитабин + эфавиренз (9,4%). STR обычно прописывают в качестве схемы лечения второй линии согласно Краткой характеристики лекарственного средства для Atripla (регистрационное удостоверение для пациентов с количеством копий РНК ВИЧ <50 на мл). Полезность в контексте соблюдения назначений наблюдали как только число приемов таблеток снижалось до одного раза в сутки, вне зависимости от общего количества таблеток, принимаемого за день. Как подчеркивалось в недавнем мета-анализе, рандомизированные исследования, оценивающие влияние типа режима на уровень приверженности и удержания на терапии, сравнивали режимы приема таблеток один раз в сутки и два раза в сутки, но эти режимы, включавшие по три или четыре таблетки (как происходит в большинстве схем лечения, основанных на приеме ингибитора протеазы, усиленного ритонавиром) не сравнивали с режимом приема одной таблетки один раз в день (STR). Наблюдения показывают лучший уровень приверженности STR в сравнении со всеми другими режимами, или отсутствие разницы между STR другими режимами приема один раз в сутки вне зависимости от количества таблеток.

Преимущество относительно удержания на назначенной терапии также наблюдали для режима приема одной таблетки один раз в день. Эта разница была более существенна после двух лет лечения, что могло быть следствием того, что французские практикующие врачи первоначально применяли режимы с использованием ингибиторов протеазы, с ее последующей сменой для предупреждения метаболических расстройств, перераспределения жира, желудочно-кишечной токсичности или гипербилирубинемии. Различные анализы чувствительности подтвердили эти результаты.

Наше исследование сравнивало различные режимы приема лекарственных средств в течение длительного периода времени (2006-2011 гг.). Как следствие, включение кАРТ, которые в настоящее время применяются менее часто (в следствие низкой продолжительности сохранения эффекта, например), может влиять на результаты. Таким образом, удержание на терапии с STR сравнили с удержанием с ограниченным числом кАРТ, представляющих собой современные терапевтические стратегии лечения ВИЧ. Мы наблюдали, что после исключения пациентов, у которых произошла автоматическая смена с приема комбинации тенофовир/эмтрицитабин + эфавиренз на режим приема одной таблетки (STR), содержащей тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз, уровни удержания на терапии составляли 80,3% для STR, 77,3% для атаназавир-содержащих кАРТ и 68,3% для дарунавир-содержащих кАРТ в течение 18 месяцев; уровень удержания для ралтегравир-содержащих кАРТ уменьшался быстро и сильно, но размер выборки был небольшой – только 41 пациент. Интересно, что прекращения STR, когда они происходили, наблюдались раньше, чем с другими кАРТ. Увеличение в уровнях приверженности и удержания на терапии, видимых при STR, могли быть связаны не только с STR как таковым, но и также с его компонентами, например, с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (ННИОТ). В ретроспективном сравнении терапии первой линии с применением комбинации тенофовир/эмтрицитабин + эфавиренз, которая давалась как две таблетки, и таблетки, содержащей тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз, которая давалась как STR, не проводили оценки приверженности и удержания на терапии. Будущие исследования, изучающие приверженность и сохранение пациентом режима приема назначенных STR с различными компонентами (рилпивирин, элвитегравир/кобицистат, долутегравир и, в ближайшем будущем, дарунавир/кобицистат) позволят оценить, связаны ли эти показатели с компонентом (-ами) STR или самим STR. Действительно, недавнее ретроспективное канадское исследование со многими потенциальными погрешностями показало, что лечение STR тенофовир/эмтрицитабин/ эфавиренз было менее долговременным, чем очень хорошо переносимое, но более сложное лечение не‑STR, основанное на ралтегравире, принимавшееся дважды в день. Другие преимущества режима приема одной таблетки состоят в потенциальном снижении стоимости лечения посредством уменьшения аптечной цены и цены госпитализации.

Преимущества настоящего исследования заключаются в репрезентативности выборки для Франции, ретроспективной схеме анализа и большой продолжительности периода наблюдения, позволяющих провести релевантные анализы в условиях реальной жизни. Другая сильная сторона исследования заключается в том, что бесплатное покрытие страхования здоровья и терапии для всех пациентов, живущих с ВИЧ, снизило риск недостаточного уровня приверженности к назначенной терапии или низкой продолжительности соблюдения предписанного режима из-за назначенных препаратов или стоимости лечения.

В целом наши данные согласуются с исследованиями, которые оценивали удержание на антиретровирусной терапии коммерчески застрахованных жителей США. Уровень удержания был выше при режимах, основанных на ННИОТ, чем при режимах, основанных на ингибиторах протеазы, а режимы с приемом один раз в сутки фиксированных доз комбинации тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз были ассоциированы с наиболее низким риском прекращения лечения. В ретроспективном исследовании ВИЧ-когорты в едином центре, где 472 пациента получали одну таблетку, содержащую тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз, в качестве терапии первой линии, уровень удержания на терапии составлял 81% после медианной продолжительности в 294 дня. В недавнем ретроспективном исследовании 7381 пациента программы US Medicaid, получавших лечение от ВИЧ-инфекции (1797 принимало STR и 5584 принимали больше 2 таблеток в сутки), пациенты, получавшие STR, значительно наиболее вероятно достигали 95%-го уровня приверженности к назначенному режиму приема медикаментов.

Наше исследование имеет некоторое число ограничений. Во-первых, данные по страхованию здоровья, полученные Sickness Funds, не предназначены для медицинских или научных целей. Информация о пациентах ограничена; биологические данные, такие как количество клеток CD4 или вирусная нагрузка, не записаны. Таким образом, мы не можем провести корреляцию между пользой режима приема одной таблетки в аспекте приверженности/удержания на терапии и подавлением вируса. Многие субъекты могли сменить тип терапии по причине комфорта вместо причин, связанных с токсичностью. Уровень приверженности может быть переоценен в этом исследовании из-за того, что он полагается только на доставку препарата субъекту, что может не полностью отражать настоящий уровень соблюдения назначений врача. Другое ограничение базы данных заключается в отсутствии данных о лекарствах, которые были прописаны, но не были доставлены. В дополнение, число пациентов, лечившихся с применением некоторых кАРТ (например, ралтегравиром), было ограничено, что влияет, таким образом, на статистическую достоверность. Временной период, в который проводилось исследование (2006-2011 гг.) был отмечен терапевтическими достижениями и отказом от применения некоторых терапевтических агентов. Таким образом, на средние значения удержания на назначенной терапии могли повлиять доступность каждого из различных антиретровирусных лекарственных средств, которые варьировались во времени. Тем не менее, анализ дожития позволяет частично преодолеть это ограничение. Наконец, пациенты не были рандомизированы по различным типам терапии и могли быть не учтены некоторые факторы, искажающие результаты.

В заключение, эти результаты, основанные на данных французской национальной базы страхования здоровья, показывают, что более высокие уровни приверженности и удержания на назначенной терапии были достигнуты у пациентов, живущих с ВИЧ, которые лечились посредством приема препаратов один раз в сутки, вне зависимости от количества назначенных таблеток, по сравнению с другими режимами лечения.

Название исследования: Приверженность режиму 1 таблетка 1 раз в день для лечения ВИЧ и продолжительность соблюдения пациентом назначений врача: когортное исследование французской национальной базы cтрахования здоровья

Journal of Antimicrobial Chemotherapy Advance Access published April 22, 2015

Источник

Persistence and adherence to single-tablet regimens in HIV treatment: a cohort study from the French National Healthcare Insurance Database

Franсois Raffi, Yazdan Yazdanpanah, Francis Fagnani, Caroline Laurendeau, Antoine Lafuma and Julie Gourmelen

Corresponding author. Tel: +33-1-40-91-30-30; Fax: +33-1-40-91-30-31; E-mail: antoine.lafuma@cemka.fr

Received 27 November 2014; returned 14 December 2014; revised 2 March 2015; accepted 13 March 2015

Share on Facebook20Tweet about this on TwitterShare on Google+0Share on VK

Оставить комментарий